La coopération territoriale des maisons de santé à Mâcon : une dynamique locale au service de tous

À Mâcon et dans le Val de Saône, les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) se sont imposées comme des points d’ancrage essentiels pour l’accès aux soins primaires et la coordination des parcours de santé. Selon les chiffres de l’Agence Régionale de Santé (ARS) Bourgogne-Franche-Comté, la Saône-et-Loire comptait en 2023 près d’une vingtaine de structures de ce type, parmi lesquelles plusieurs sont situées à Mâcon et dans ses environs immédiats (ARS BFC).

Mais que recouvre exactement la "coopération territoriale" entre ces structures et leurs partenaires ? Les MSP sont pensées pour travailler « en réseau ». Elles ne se limitent pas à la juxtaposition de professionnels – médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens ou assistants sociaux – mais constituent des collectifs organisés. Leur mission s’étend bien au-delà des murs du cabinet pour assurer une continuité et une qualité de soins à l’échelle du territoire.

Le socle de la coopération repose sur la multidisciplinarité. Dans une maison de santé, la collaboration s’opère au quotidien :

• Réunions de concertation régulières (staffs de coordination) pour discuter de situations complexes
• Élaboration de protocoles partagés sur des thèmes de santé publique (dépistage, prise en charge du diabète, suivi des personnes âgées, etc.)
• Organisation de temps de formation et d’analyse de pratique en commun

Ces échanges structurés permettent de fluidifier la coordination, de limiter les ruptures de suivi et surtout, d’améliorer la pertinence des orientations des patients. D’après une étude de la DREES publiée en 2022, 82 % des soignants exerçant en MSP affirment que la coordination interprofessionnelle améliore la qualité des soins (source : DREES, 2022).

La coordination ville-hôpital : éviter les pertes de chances

À Mâcon, plusieurs initiatives ont vu le jour afin de renforcer le lien entre la médecine de proximité et l’hôpital. Concrètement :

• Des conventions de partenariat existent entre les MSP et le Centre Hospitalier de Mâcon pour faciliter la transmission des dossiers lors des retours à domicile après hospitalisation.
• Des outils numériques comme le Dossier Médical Partagé (DMP) ou l’outil "ViaTrajectoire" sont utilisés pour simplifier l’échange d’informations, avec le consentement du patient.
• L’organisation de réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP) incluant médecins spécialistes, hospitaliers et équipe de la MSP autour des situations à risque : polymédication, maintien à domicile fragile, soins palliatifs…

Les maisons de santé ne limitent pas leur coopération aux acteurs strictement médicaux. Elles collaborent aussi étroitement avec :

• Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) pour le suivi des personnes âgées ou handicapées
• Les structures d’aide à domicile (ADMR, CCAS, associations locales)
• Les réseaux gérontologiques (CLIC Mâconnais Sud Bourgogne, MAIA…)
• Les travailleurs sociaux, assistants sociaux, Conseils départementaux et centres de prévention

En pratique, cette coopération correspond souvent à :

• La mise en place de réunions intersectorielles lors de situations de fragilité sociale ou de précarité
• L’orientation vers l’éducation thérapeutique, le soutien psychologique, l’accès aux droits sociaux et aux aides existantes
• La prise en compte des déterminants sociaux de la santé (logement, isolement, précarité énergétique…)

Un exemple concret : la gestion de la sortie d’hospitalisation

Lorsqu’un patient vulnérable sort du Centre Hospitalier de Mâcon, l’équipe de la MSP contacte très souvent le service social de l’hôpital, le SSIAD ou le service d’aide à domicile pour organiser le passage de relais, adapter le domicile si besoin, prévoir les soins et coordonner les intervenants. Cette méthodologie a montré, selon l’Assurance Maladie (Ameli.fr), une diminution de 29 % des réhospitalisations évitables dans les territoires dotés d’une coordination structurée autour des MSP.

L’essor des outils numériques a profondément transformé la manière dont les maisons de santé travaillent au sein du territoire. Quelques exemples :

• Le Dossier Médical Partagé (DMP) : Il permet de centraliser l’historique médical du patient, accessible aux professionnels autorisés, facilitant le partage d’informations en temps réel.
• Le logiciel de coordination “Maison de Santé” (Medistory, Maiia, Doctolib Pro, etc.) : outils de messagerie sécurisée et d’agendas partagés pour organiser les rendez-vous pluriprofessionnels.
• La télémédecine : de plus en plus utilisée pour consulter des spécialistes, notamment en dermatologie ou en prévention cardio-vasculaire, tout en restant accompagné de son équipe de soins locale.

Ces outils sont soutenus par l’ARS et le programme national "Ma Santé 2022", qui encourage le virage numérique et le décloisonnement des professionnels.

La coopération des maisons de santé avec les écoles, les associations de quartier, les collectivités locales, les conseils citoyens permet de déployer des actions d’envergure :

• Ateliers de prévention nutritionnelle dans les écoles primaires de Mâcon
• Campagnes de dépistage du diabète ou du cancer du sein en lien avec la Ligue contre le cancer et le Centre régional de coordination des dépistages des cancers
• Organisation de forums santé, conférences publiques, rencontres thématiques (addictions, santé mentale, maladies cardiovasculaires, santé des femmes…)

Ce type de partenariat contribue à renforcer la proximité des soins et l’éducation à la santé, tout en favorisant la cohésion sociale et l’intégration du parcours de soins dans son environnement réel.

Même si le modèle de coopération territoriale fait désormais consensus, il reste confronté à certains défis :

• Des difficultés de recrutement ou de remplacement au sein des équipes, renforcées dans le rural
• La gestion du temps et la surcharge administrative qui limitent parfois la disponibilité pour la concertation
• Le cloisonnement structurel entre santé, social et médico-social
• Des difficultés d’interopérabilité entre les différents logiciels métiers
• Une reconnaissance encore inégale de la plus-value des temps de coordination, parfois peu valorisés financièrement dans les modèles existants

L’ARS a annoncé en 2023 le lancement d’un dispositif expérimental à Mâcon visant à financer le temps de coordination et à encourager l’installation de nouveaux professionnels de santé en MSP (ARS BFC).

À l’avenir, la coopération entre les maisons de santé et les autres acteurs du territoire devrait encore s’intensifier, portée par :

• L’extension de dispositifs de soins non programmés en lien avec les pharmacies et les services d’urgence
• Le développement de la santé mentale et de la prévention psycho-sociale dans la ville
• La création de Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) : ces nouveaux groupements favorisent l’élaboration de projets de santé globale, impliquant médecins, paramédicaux, pharmaciens, réseaux associatifs et sociaux.
• La généralisation des rendez-vous de synthèse interprofessionnels et l’évaluation partagée des besoins avec le patient et sa famille

Selon la Fédération Française des Maisons et Pôles de santé, 91 % des structures engagées dans un projet territorial déclarent une amélioration de la qualité de vie au travail et de l’attractivité pour les professionnels (source : FFMPS).

L’expérience maconnaise montre que la coopération, quand elle s’inscrit dans un projet partagé et soutenu localement, bénéficie à toute la population : une meilleure orientation des usagers, une réactivité accrue, des parcours coordonnés, mais aussi une prise en compte plus humaine et globale des besoins de chacun. C’est toute la dynamique d’innovation portée au cœur des territoires, là où la proximité compte autant que le savoir-faire.

Pour aller plus loin sur ce sujet ou trouver la maison de santé la plus proche de chez vous à Mâcon, l’annuaire santé de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté ou le site sante.fr restent des ressources de référence.