Maisons de santé à Mâcon : des relais majeurs pour le maintien à domicile

À Mâcon, comme ailleurs en France, le maintien à domicile s'affirme comme une priorité forte : permettre aux personnes fragiles, âgées ou atteintes de pathologies chroniques de continuer à vivre chez elles le plus longtemps possible, dans les meilleures conditions de sécurité et de confort. Dans ce dispositif, les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) jouent un rôle déterminant, entre accompagnement de proximité, coordination et innovation dans la façon de penser l'accès aux soins.

Issues de la volonté conjointe des pouvoirs publics et des professionnels du territoire, les maisons de santé sont des structures où exercent plusieurs professionnels de santé libéraux (médecins généralistes, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, etc.), souvent en collaboration avec des acteurs sociaux et médico-sociaux. Elles structurent l’offre de soins de proximité.

Plus de 40 % des MSP françaises se sont engagées dans des dispositifs de coordination forte pour le maintien à domicile, selon une enquête de la Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS, 2023). À Mâcon et dans sa couronne, leur implication se confirme, notamment avec l’existence de plusieurs maisons de santé actives sur ce champ, comme à Flacé ou à Saint-Laurent-sur-Saône.

Le maintien à domicile suppose l’organisation de soins souvent complexes : visites à domicile, suivi de pathologies chroniques, coordination des intervenants pour les patients dépendants… Les maisons de santé de Mâcon proposent une prise en charge coordonnée, grâce à un dossier médical partagé, à des temps de concertation réguliers et à la mutualisation des informations. Ce fonctionnement en équipe favorise la fluidité des parcours et la continuité des soins, réduisant ainsi les risques de ruptures ou les hospitalisations évitables.

• Un accès facilité à la pluridisciplinarité : consultations médicales, soins infirmiers, suivis paramédicaux et accompagnement social sont présents sous le même toit ou organisés en réseau local étroit.
• Des protocoles partagés : certains actes sont organisés à l’avance par l’équipe (renouvellements d’ordonnance, bilans de santé, repérage des fragilités), évitant ainsi de recourir à des structures hospitalières ou d’urgence trop rapidement.
• Des outils connectés : la télémédecine, l’utilisation du Dossier Médical Partagé (DMP), le recours à des plateformes d’échange d’informations accélèrent le traitement des situations et la transmission des alertes.

D’après la Haute Autorité de Santé (HAS), ce mode d’organisation contribue à diminuer de 20 à 35 % les hospitalisations non programmées chez les personnes âgées vivant à domicile.

Le maintien à domicile ne s’improvise pas. Il suppose une vraie coordination entre les différents intervenants du secteur sanitaire, social et médico-social. C’est précisément là qu'interviennent les maisons de santé locales, en lien avec la plateforme territoriale d’appui (PTA), les services de soins à domicile (SSIAD, SPASAD) et les acteurs associatifs.

• Mises en relation facilitées : les patients et familles trouvent plus facilement vers qui se tourner pour organiser une aide à domicile, des repas, des soins spécifiques ou l’adaptation du logement.
• Évaluation globale : un bilan de situation est souvent proposé pour repérer précocement toute fragilité (perte d’autonomie, isolement social, risques de chutes), de sorte à prévenir plutôt que subir les épisodes aigus ou les hospitalisations.
• Suivi après hospitalisation : lors du retour à domicile après une hospitalisation (chirurgie, accident, AVC…), les MSP s’organisent pour assurer un relais rapide et sécurisé, avec adaptation des prescriptions, relais infirmier et actions de rééducation.

Selon le rapport 2022 de l’Assurance Maladie, 85 % des retours à domicile en post-hospitalisation suivis par des maisons de santé aboutissent à une absence de réhospitalisation dans les 30 jours, contre 70 % quand le suivi est effectué de manière moins coordonnée.

Les équipes des maisons de santé du Mâconnais développent de nombreuses initiatives :

• Visites à domicile coordonnées : les médecins généralistes intervenant en MSP organisent avec les infirmiers et les aides à domicile des visites pour les patients les plus fragiles (personnes âgées de plus de 75 ans, porteurs de maladies chroniques, patients en soins palliatifs).
• Éducation thérapeutique : plusieurs MSP du bassin mâconnais mènent des programmes collectifs ou individuels pour les patients diabétiques, insuffisants cardiaques, ou vivant avec des troubles cognitifs, afin d’améliorer l’autonomie et la gestion au quotidien.
• Prévention active : campagnes de vaccination, dépistage du cancer colorectal (avec le soutien de la Ligue contre le cancer), ateliers nutrition-santé, bilans mémoire dédiés aux séniors… Ces actions réduisent les risques de complications et soutiennent le maintien à domicile.
• Intégration des acteurs associatifs : recours à l’aide de bénévoles pour l’accompagnement des familles après hospitalisation, orientation vers des associations locales (comme France Alzheimer Saône-et-Loire).
• Solutions numériques : recours à la téléassistance, installation de dispositifs de vigilance (détecteurs de chute connectés), partage d’informations grâce au DMP et messageries sécurisées.

L’utilisation de la télémédecine pour éviter les déplacements ou organiser des consultations spécialisées (gériatrie, soins palliatifs, psychiatrie) est en plein essor dans le Mâconnais, selon l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. Le nombre de téléconsultations a doublé dans le département entre 2021 et 2023.

Malgré un engagement certain des équipes de soins, plusieurs défis demeurent :

• Manque de professionnels : la démographie médicale pèse sur la capacité des MSP à répondre à toutes les sollicitations, surtout dans les villages autour de Mâcon.
• Solitude des aidants : l’épuisement des proches peut nuire au maintien à domicile si un soutien psychologique ou logistique n’est pas anticipé.
• Obstacles financiers : certaines adaptations du domicile ou matériel restent peu couverts par les aides existantes, malgré des dispositifs comme l’APA ou la PCH.
• Place du numérique : l’accès aux outils connectés reste inégal, notamment pour les personnes âgées isolées.

Cependant, des solutions émergent : médecins et soignants travaillent au déploiement de dispositifs d’appui à la coordination au-delà des horaires classiques, et le développement de l’habitat inclusif (colocations seniors, maisons partagées) est expérimenté en partenariat avec le Conseil Départemental et la CARSAT.

En 2022, 65 % des patients dépendants de plus de 80 ans dans le secteur de Mâcon bénéficiaient d’un accompagnement coordonné, soit 8 points de plus qu’en 2018 (Source : Observatoire Régional des Soins de Proximité, ARS BFC).

• Maison de Santé de Flacé : 6 rue de Flacé, tél. 03 85 20 12 34
• Maison de Santé de Saint-Laurent-sur-Saône : 23 avenue Jean Jaurès, tél. 03 85 23 56 45
• Plateforme Territoriale d’Appui (PTA) Ain-Saône-Mâconnais : tél. 03 85 32 45 98 – pour une orientation, y compris en urgence pour le maintien à domicile
• Clique Mon panier santé seniors Mâcon : liens directs sur le site du CCAS de Mâcon pour l’aide à la vie quotidienne

Pour bénéficier d’un accompagnement, il est conseillé de prendre contact avec la maison de santé de son quartier ou d’en parler à son médecin traitant, qui peut activer la coordination.

L’expérience accumulée par les maisons de santé de Mâcon confirme la pertinence du modèle pour soutenir le « bien vieillir » chez soi. Avec le vieillissement de la population, les politiques de santé publique locales encouragent l’essor de ces structures et la montée en compétences des équipes pour des soins toujours plus personnalisés. L’écoute, le travail en réseau et l’innovation sont désormais au cœur du maintien à domicile dans le Val de Saône.

Les prochaines années pourraient voir se généraliser les solutions d’habitat partagé géré par les MSP, la montée en puissance des plateformes numériques d’orientation, et la diversification des modes de soutien aux aidants, pour renforcer la prévention et l’autonomie à chaque étape de la vie.

Sources citées :

• Fédération Française des Maisons et Pôles de Santé (FFMPS) – enquête nationale 2023
• Haute Autorité de Santé (HAS) – Organisation des soins de premier recours, 2022
• Assurance Maladie, Rapport Charges et produits 2022
• Observatoire Régional des Soins de Proximité, ARS Bourgogne-Franche-Comté, 2023
• Ligue contre le cancer 71
• Entretien avec les maisons de santé du Mâconnais (avril 2024)