Comprendre la coordination EHPAD – hôpital à Mâcon : acteurs, pratiques et enjeux locaux

À Mâcon, comme ailleurs en France, le lien entre hôpital et EHPAD (Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) est au cœur de la prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie. L’objectif est clair : garantir une réponse adaptée, sécurisée et rapide à chaque situation, en privilégiant la qualité de vie et en évitant les ruptures de soins. Mais comment cela se traduit-il concrètement sur le territoire mâconnais ? Comment s’articulent les dispositifs, les professionnels et les outils du quotidien ?

Le vieillissement démographique est une réalité locale : selon l’INSEE, dans la Communauté d’agglomération du Mâconnais Beaujolais Agglomération, près de 23 % de la population a 65 ans ou plus (données 2022). Les besoins en matière d’accompagnement, de soins et de coordination s’en trouvent donc accrus. Face à cet enjeu, une organisation fine et collaborative a été mise en place, mêlant acteurs de la santé, du médico-social, familles et institutions.

À Mâcon, la circulation de l’information et la réussite de la coordination reposent d’abord sur l’implication de nombreux professionnels :

• Les équipes des EHPAD : médecins coordonnateurs, infirmières, aides-soignants, psychologues…
• Le Centre Hospitalier de Mâcon (CHM), notamment avec :
  • Les services d’urgences gériatriques
  • La filière gériatrique
  • Le service social hospitalier
• Les médecins traitants, qui gardent un rôle central dans l’accompagnement du résident, même après une hospitalisation.
• Les structures spécialisées : réseaux de santé, plateformes territoriales d’appui (PTA), CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé).
• Les familles et proches aidants, partenaires indispensables dans la construction des parcours de soins.

Un exemple local méconnu : la CPTS Mâconnaise organise régulièrement des rencontres entre les équipes EHPAD, hospitalières et médecins libéraux pour harmoniser les pratiques.

Depuis une dizaine d’années, de nombreuses initiatives ont vu le jour pour renforcer le dialogue et la fluidité organisationnelle entre les EHPAD du secteur et l’hôpital public.

• Réunions de concertation pluriprofessionnelle :
  • Échanges hebdomadaires entre médecins coordonnateurs d’EHPAD et gériatres hospitaliers.
  • Analyse de situations complexes, anticipation de retour à domicile après hospitalisation.
• Cellules de gestion des entrées et sorties :
  • Le CHM a formalisé une cellule d’admission et de retour en EHPAD, permettant de limiter les séjours hospitaliers évitables et de mieux préparer les sorties.
• Protocoles partagés pour les urgences :
  • Des protocoles locaux permettent de limiter les hospitalisations inutiles grâce à la télémédecine, à la présence d’équipes mobiles de soins palliatifs ou de gériatrie intervenant directement en EHPAD.

Pour bien comprendre la réalité de la coordination, il est essentiel de retracer le parcours type d’une personne âgée résidant en EHPAD de Mâcon et nécessitant une hospitalisation.

1. Le repérage d’une situation aiguë :
   • L’équipe soignante de l’EHPAD identifie l’aggravation de l’état de santé d’un résident.
   • Consultation du médecin coordonnateur de l’établissement, puis du médecin traitant si besoin.
2. Évaluation de la nécessité d’un transfert :
   • En lien avec le médecin de l’hôpital ou la régulation du SAMU-Centre 15, décision collégiale : transfert immédiat, intervention d’une équipe mobile ou maintien sur place si la situation le permet.
3. Hospitalisation et échanges d’informations :
   • Dossier médical et plan personnalisé de soins transmis à l’hôpital via le dossier partagé ou, depuis 2023, via la messagerie sécurisée de santé régionale MSSanté.
4. Préparation de la sortie et retour en EHPAD :
   • Coordination anticipée entre l’équipe hospitalière, le médecin traitant, l’équipe de l’EHPAD et la famille pour organiser la sortie (prise en charge post-hospitalisation, adaptation du projet de vie).
   • Si nécessaire, recours à l’équipe mobile de gériatrie pour un suivi pendant la réadaptation.

Cette démarche évite de nombreuses ruptures de parcours et réduit le risque de « syndrome de glissement » chez les patients âgés, reconnu pour multiplier le risque de perte d’autonomie après une hospitalisation (source : Société Française de Gériatrie et Gérontologie).

L’EMG (Équipe Mobile de Gériatrie) : un trait d’union incontournable

Le Centre Hospitalier de Mâcon dispose d’une équipe mobile de gériatrie pluridisciplinaire (médecin, infirmier, assistant social, psychologue) qui intervient autant pour les personnes âgées hospitalisées que pour celles vivant en EHPAD.

• En 2023, l’EMG est intervenue auprès de plus de 140 situations entre EHPAD et domicile (source : Rapport d’activité CHM).
• Elle facilite le diagnostic, l’adaptation du traitement, le conseil aux soignants d’EHPAD et l’organisation de la sortie hospitalière.

La télémédecine : outil précieux pour désengorger l’hôpital et soutenir les EHPAD

Face à la pénurie de médecins et à la difficulté d’accès aux soins, la télémédecine connaît un essor remarquable sur le territoire mâconnais :

• Plusieurs EHPAD sont équipés de cabines ou de valises de télémédecine, permettant des téléconsultations régulières avec les praticiens du CHM, notamment pour la gestion des plaies, des troubles du comportement, ou des situations infectieuses.
• La télémédecine a permis d’éviter en 2022 environ 23 % des transferts aux urgences issus des EHPAD de l’agglomération (source : Agence régionale de santé Bourgogne-Franche-Comté).

Malgré ces avancées, certains points de vigilance demeurent, régulièrement soulevés par les acteurs de terrain :

• La nécessité d’une information systématique des familles : encore perfectible, notamment lors de situations d’urgence ou de retours précipités d’hospitalisation.
• L’harmonisation des logiciels métiers : des outils de transmission restent encore incompatibles, obligeant souvent à multiplier les mails, appels et doublons administratifs – un frein à l’efficience.
• La montée en charge du domicile : avec l’accent mis sur le « virage domiciliaire », le lien entre EHPAD et hôpital doit se penser aussi dans la perspective de sorties vers le domicile, et non plus seulement entre établissements.
• L’accompagnement en fin de vie : la collaboration avec les équipes mobiles de soins palliatifs reste très attendue dans la région.

Le territoire mâconnais continue d’innover, à l’image :

• des « cafés gériatriques » organisés tous les deux mois, réunissant soignants d’EHPAD, hospitaliers et médecins libéraux pour partager cas concrets, ressources et expériences,
• de la plateforme territoriale d’appui Saône-et-Loire, qui accompagne les familles et les équipes dans les situations complexes,
• ou encore de la mutualisation de certains dispositifs de formation en gériatrie entre établissements.

La dynamique de coopération locale, portée par des initiatives de terrain et une volonté institutionnelle forte, est déterminante pour améliorer le parcours de soin de nos aînés. La clé reste une communication fluide, la reconnaissance du rôle de chaque acteur et l’actualisation constante des dispositifs pour répondre aux besoins évolutifs de la population âgée.

• Centre Hospitalier de Mâcon
• Agence Régionale de Santé Bourgogne-Franche-Comté
• France Alzheimer Saône-et-Loire
• CPTS Mâconnaise