Psy, médecin traitant et coordination de soins : comprendre le dispositif à Mâcon

Dans le domaine de la santé mentale, la coordination entre l’hôpital psychiatrique et le médecin traitant joue un rôle central. À Mâcon, comme ailleurs, cette collaboration est décisive pour garantir la continuité des soins, éviter les ruptures de suivi et soutenir aussi bien les patients que leurs familles. Elle contribue à l’accompagnement dès la crise, pendant l’hospitalisation, mais aussi lors du retour à domicile et dans la durée.

Aujourd’hui, près de 2,5 millions de personnes en France sont suivies dans les établissements psychiatriques, et 60 % des patients hospitalisés bénéficient aussi du concours de leur médecin généraliste pour la gestion de leur santé psychique et somatique (Drees, 2023). À l’échelle du Mâconnais, la dynamique de collaboration vise à éviter l’isolement des usagers et la fragmentation des parcours.

• Le Centre Hospitalier spécialisé (CHS) de Mâcon, site La Chanaye : Référence régionale pour l’hospitalisation en psychiatrie publique adulte et adolescents ; il propose aussi un service d’urgence psychiatrique, une équipe mobile, des consultations externes et des unités de soins à temps partiel.
• Les médecins traitants : Pivot du parcours de santé, ils jouent un rôle de sentinelle et d’accompagnement, en amont, pendant, et après l’hospitalisation, pour le suivi psychique mais aussi somatique.
• Les dispositifs de psychiatrie de secteur : L’organisation sectorielle - spécifique à la France - fait du psychiatre référent de secteur un coordinateur au long cours avec l’équipe pluridisciplinaire.
• Services médico-sociaux et associatifs : Centres d’accueil, Centre Médico-Psychologique (CMP), Service d’Accompagnement à la Vie Sociale (SAVS), psychiatres libéraux, psycho-éducateurs, réseaux d’entraide ; ils participent à la dynamique de parcours coordonné.

Admission à l’hôpital et contacts initiaux

Lors d’une admission (volontaire ou sous contrainte), l’équipe hospitalière contacte rapidement le médecin traitant dans la majorité des cas — notamment si le patient donne son accord. Ce premier échange vise à transmettre des informations utiles à la prise en charge globale : antécédents médicaux, traitements en cours, éléments contextuels. En 2022, au CHS de Mâcon, près de 75% des admissions ont fait l’objet d’un échange formalisé avec le généraliste (source : CH Mâcon).

Pendant l’hospitalisation : articulation quotidienne

• Le médecin psychiatre hospitalier guide le projet de soin en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire.
• Le médecin traitant, en lien selon besoin, tient à jour la gestion des pathologies somatiques (diabète, suivi cardio, etc.), sur place ou par échanges d’informations.
• Dans des cas complexes, une réunion de concertation pluriprofessionnelle peut être organisée, à la demande du patient ou de l’entourage, pour préparer l’avenir.

Sortie d’hospitalisation et relais vers le médecin traitant

La sortie est un temps particulièrement à risque de rupture. Elle s’accompagne d’un document de liaison (courrier de sortie), indiquant le diagnostic, le traitement mis en place, les rendez-vous à prévoir et les recommandations pour le suivi. À Mâcon, plus de 95 % des courriers de sortie psychiatrique sont transmis au médecin traitant (source : PMSI - CH La Chanaye, 2023).

Selon la situation, la sortie peut se faire :

• Directement au domicile avec un suivi rapproché par le médecin traitant, le CMP et / ou le psychiatre de secteur.
• Vers une structure relais, comme des appartements thérapeutiques, un hôpital de jour ou un SAVS pour personnes en situation de handicap psychique.

• Courrier de liaison informatisé : Depuis 2021, un dossier médical partagé permet d’accélérer le transfert d’informations importantes, respectant la confidentialité mais facilitant le suivi (DMP, MSSanté).
• Réunions de synthèse : Les Centres Médico-Psychologiques (CMP) organisent des points réguliers, parfois ouverts au médecin traitant, notamment pour les situations à risque.
• Numéros dédiés d’appel : Les équipes hospitalières disposent d’une ligne directe pour joindre les généralistes ; à Mâcon, une cellule « urgences psychiatriques » permet d’obtenir rapidement un avis psychiatrique.
• Parcours coordonnés Ville-Hôpital : Des protocoles locaux sont en place, issus de la démarche Territoire de Santé Mentale (TSM), facilitant la prise en charge partagée (source : ARS BFC, 2023).

• Pathologies chroniques sévères : Schizophrénie, troubles bipolaires ou addictions imposent une coordination renforcée. L’Unité Mobile d’Intervention à Domicile (UMID) du CHS intervient aussi à la demande des médecins traitants pour prévenir la désinsertion sociale.
• Jeunes adultes en première crise : Un parcours « d’accompagnement renforcé » existe à Mâcon, associant psychiatre, médecin traitant et équipe de réhabilitation psycho-sociale.
• Patients sans médecin traitant : Selon le rapport du Conseil de l’Ordre (2023), 15 % des patients psychiatriques du bassin de Mâcon demeurent sans médecin référent ; le CMP est alors le coordinateur de facto.
• Sorties précoces ou non prévues : Les équipes d’astreinte du CHS et les partenaires associatifs, comme Unafam ou GEM, sont mobilisés pour éviter la désinsertion ou l’errance.

Le CMP est le véritable « chef d’orchestre » de la sectorisation en psychiatrie. Situé au 185 avenue Charles-de-Gaulle à Mâcon, il accueille sans avance de frais, sur rendez-vous, et oriente les patients selon leur situation : suivi, groupes de parole, ateliers de réhabilitation, médiation avec les familles. Le médecin traitant peut adresser le patient au CMP, ou l’inverse.

• Le CMP suit environ 1800 patients différents chaque année (source : Rapport d’activité 2022 CHS La Chanaye).
• Une équipe mobile intervient au domicile sur signalement du généraliste en cas de situation critique ou de perte de contact.

Le travail d’équipe entre CMP, hôpital, médecins de ville et services sociaux s’appuie sur la confiance, la confidentialité et le respect du consentement.

• Plateforme d’orientation santé mentale Val de Saône : Lancement en 2023, elle permet aux médecins traitants et associations d’obtenir un avis psychiatrique en moins de 48 h (source : ARS BFC).
• Programme PTSM : La démarche « Projets Territoriaux de Santé Mentale » favorise la co-construction des parcours de santé avec tous les acteurs du territoire, y compris les usagers et leurs proches.
• Associations locales :
  • UNAFAM (aide aux familles)
  • GEM Les Oiseaux (groupe d’entraide mutuelle)
  • Accueil Familles Hôpital de Jour
• Formations pour les professionnels : Depuis 2022, des sessions « santé mentale et coordination ville-hôpital » sont proposées par le CHS La Chanaye pour généralistes et infirmiers.

• En cas d’urgence : Se rendre aux urgences psychiatriques du CHS La Chanaye, accessible 24h/24 (03 85 39 77 00), ou appeler le SAMU (15).
• Pour un suivi de fond : Prendre rendez-vous avec son médecin traitant, qui pourra solliciter le CMP ou un psychiatre du secteur. Le site Psycom recense les lieux d’accueil proches.
• Pour les professionnels : Accès au portail sécurisé DMP et MSSanté pour partager les informations de façon confidentielle et fiable.

La coordination psychiatrique à Mâcon progresse grâce à l'engagement des professionnels, à la montée en puissance des outils numériques et à la participation croissante des usagers et des proches dans les décisions de soin. Les fragilités du système persistent, en particulier dans l’accès régulier à un médecin traitant ou à un suivi rapproché après la sortie d’hospitalisation. Toutefois, la dynamique territoriale, le partage de bonnes pratiques et les expériences citoyennes nourrissent une amélioration constante du dispositif.

Comprendre le fonctionnement local de la coordination santé mentale permet d’en être acteur et non simple spectateur, que l’on soit patient, proche ou professionnel. Le service public, le réseau associatif et les acteurs de proximité unissent leurs forces à Mâcon pour garantir une prise en charge humaine, efficace et rassurante, à chaque étape du parcours psychique.