Transfert de l’hôpital de Mâcon vers un SSR : mode d’emploi concret pour les patients et familles

Les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) représentent une étape charnière dans le parcours de nombreux patients hospitalisés à Mâcon, notamment après une intervention chirurgicale, un accident ou une maladie aiguë. Contrairement à l’hôpital, dont la mission première est de traiter la phase aiguë d’un problème de santé, le SSR accompagne la convalescence, la rééducation et la réadaptation du patient jusqu’à son retour à domicile (ou vers un autre lieu de vie). En Saône-et-Loire, près de 2 300 patients sont admis chaque année en SSR, selon les données de l’Agence Régionale de Santé Bourgogne-Franche-Comté (2022).

Les établissements SSR sont à la croisée de plusieurs besoins : ils associent suivi médical, soins infirmiers, rééducation (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, psychomotriciens), accompagnement psychologique et parfois social. Leur but : optimiser le potentiel d’autonomie du patient, prévenir la ré-hospitalisation et préparer le retour à une vie la plus normale possible.

• Suite à une intervention chirurgicale lourde (prothèse de hanche/genou, chirurgie digestives, etc.)
• Après un accident vasculaire cérébral (AVC) ou tout autre événement neurologique
• À la suite d’un traumatisme (fracture, polytraumatisme, etc.)
• Pour des pathologies chroniques décompensées (insuffisance cardiaque, respiratoire, etc.)
• Après des complications médicales ayant altéré l’autonomie (chute, dénutrition, etc.)

Près d’un séjour hospitalier sur cinq à Mâcon aboutit à une orientation vers un SSR, local ou plus éloigné, selon la pathologie, la place disponible, et le choix des patients et proches (source : Observatoire régional de la santé BFC).

1. L'évaluation pluridisciplinaire en amont

Dès que l’équipe médicale identifie que le patient n’est plus en phase aiguë mais qu’il n’est pas prêt à rentrer chez lui, une évaluation dite pluridisciplinaire est réalisée :

• Évaluation médicale (stabilité de l’état de santé, besoins de soins quotidiens…)
• Bilan kinésithérapique et/ou ergothérapique (autonomie, besoins spécifiques d’aides techniques…)
• Évaluation sociale si besoin (situation familiale, logement, isolement…)

Cette étape implique le médecin, le cadre de santé, l’assistant social et, idéalement, le patient et ses proches.

2. Choix et recherche d’un établissement SSR

Le choix de l’établissement est réalisé en concertation avec le patient et sa famille, quand c’est possible. À Mâcon et dans le Val de Saône, plusieurs établissements sont accessibles :

• SSR Centre Hospitalier de Mâcon (site de Charnay-lès-Mâcon, environ 80 lits)
• SSR Hôpital de Tournus
• SSR Hôpital de Belleville
• SSR privé Saint-Laurent-sur-Saône

Les critères d’orientation sont la spécialisation du SSR (gériatrique, polyvalent, locomoteur, etc.), la proximité, et la possibilité d’accueil (place disponible). La plupart des SSR sont référencés et géolocalisables sur le site annuaire santé de l’Assurance Maladie (annuaire.sante.fr).

3. La demande d’admission SSR

Une fois le SSR identifié, le dossier du patient est préparé. Il comprend :

• Lettre du médecin hospitalier (bilan, antécédents, situation actuelle)
• Compte-rendu d’hospitalisation
• Liste des traitements, bilan infirmier, résultats d’examens récents
• Éléments de vie sociale utiles

Ce dossier est envoyé par l’hôpital, souvent via un outil sécurisé de transmission appelé « ViaTrajectoire », déployé dans toute la région Bourgogne-Franche-Comté depuis 2014 (source : Viatrajectoire).

En 2023, plus de 70 % des dossiers SSR dans le département ont transité par cette plateforme, garantissant traçabilité, délais et coordination (données ARS BFC).

4. L'accord d’admission et la préparation du transfert

L’établissement SSR analyse le dossier et confirme (ou non) l’admission, généralement sous 24 à 48h. Lors de pics d’activité (épidémies, tensions sur les lits), ce délai peut s’allonger. L’accord déclenche l’organisation pratique du transfert :

• Planification de la sortie-hôpital (date, heure précises, informations aux proches)
• Organisation du transport sanitaire (ambulance, VSL ou taxi conventionné : pris en charge sur prescription médicale)
• Transmission du dossier médical complet

Dans l’idéal, ce transfert s’effectue sans rupture de soins — l’équipe de l’hôpital communique clairement avec le SSR pour qu’il n’y ait ni perte d’informations, ni retard de prise en charge.

• Délais moyens : Entre la décision de transfert et l’admission en SSR, le délai médian observé à Mâcon est de 3 à 5 jours ouvrés. Toutefois, lors de tension sur les lits, l’attente peut dépasser une semaine.
• Délais pour certains SSR spécialisés (ex. : locomoteur, neurologique) : jusqu’à 10 jours faute de place.
• Freins classiques : manque de places, dossier incomplet, attente d’un accord administratif, difficultés logistiques (transport, coordination), impossibilité d’obtenir le consentement du patient ou désaccord familial.

En 2022, le rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) souligne que les retards de transfert sont l’un des motifs principaux de maintien prolongé injustifié à l’hôpital, mobilisant plus de 15 % des journées de « lits surnuméraires » sur le territoire.

Le Centre Hospitalier de Mâcon dispose depuis 2020 d’une équipe de coordination dédiée à l’aval des hospitalisations, composée de :

• Deux infirmières de liaison hospitalière
• Une assistante sociale
• Une secrétaire référente SSR

Leur mission : suivre en temps réel les demandes, relancer les établissements SSR, tenir informés patients et familles, et assurer une transmission sans faille des informations médicales et sociales.

Cette organisation locale permet de limiter les ruptures de parcours, d’améliorer la fluidité, et d’offrir aux familles un interlocuteur unique pour toutes les questions pratiques (adresses, secours, effets personnels, mode de visite, etc.).

• Sécurité du patient : L’état de santé doit permettre le transfert sécurisé (cf. : prescription médicale du transport).
• Continuité des traitements et soins : Il n’y a pas d’interruption des traitements (antibiotiques, anticoagulants, alimentation, oxygène, etc.).
• Accompagnement social : L’entrée en SSR peut soulever des questions pratiques (coût, prise en charge « 100% » ALD, situation familiale, logement d’attente, etc.), d’où le rôle clé des assistantes sociales ou référents d’aides aux aidants.

Anecdote parlante : il arrive fréquemment que le simple oubli d’un dispositif médical (ex : verticalisateur, attelle sur-mesure) retarde la rééducation d’un patient. La bonne coordination logistique en amont est donc essentielle pour accélérer le retour à l’autonomie.

1. Le SSR est-il systématiquement imposé ?
   • Non : l’admission en SSR nécessite le consentement du patient et/ou de sa famille (sauf cas exceptionnels de protection pour vulnérabilité majeure).
2. Combien coûte le séjour en SSR ?
   • Le coût est pris en charge à 80% par l’Assurance Maladie (100% pour les patients en Affection Longue Durée) ; le forfait journalier reste à la charge du patient, sauf exonerations. Les mutuelles complètent en général.
3. Peut-on choisir le SSR ?
   • Oui, dans la limite des places disponibles et de la pertinence médicale (proximité, spécialité du SSR).
4. Quelles sont les alternatives au SSR ?
   • Retour à domicile avec HAD (Hospitalisation à Domicile), Ehpad, ou service de soins infirmiers pour personnes âgées, selon le degré d’autonomie du patient.

• Plateforme Viatrajectoire : Permet de suivre en temps réel le dossier, d’avoir la liste des SSR du territoire (viatrajectoire.sante-ra.fr).
• Service social - Centre Hospitalier de Mâcon : Accompagnement pour constituer les dossiers, aide à l’orientation : 03 85 27 50 00.
• Maison des usagers et des familles Mâcon : Accueil, écoute, relais vers les partenaires locaux (Plan bleu, APA, mutuelles locales, etc.).
• Association France AVC 71 : Proposition de programmes d’accompagnement post-AVC magnéto-thérapeutiques et informations sur les SSR du territoire (franceavc.com).

Le transfert de l’hôpital de Mâcon vers un SSR n’est ni une sanction, ni une mise à l’écart : c’est une étape qui vise à offrir au patient le meilleur parcours possible, avec un équilibre entre soins, rééducation, et accompagnement humain. Sur le Val de Saône, l’organisation évolue et se modernise régulièrement pour répondre aux exigences de qualité, de sécurité, d’accompagnement personnalisé et de proximité.

Pour les patients et familles, ne pas hésiter à poser toutes les questions utiles aux équipes hospitalières (hébergement, aides aux aidants, possibilité de retour précoce à domicile) et à solliciter le service social du CH de Mâcon. La bonne préparation en amont, la fluidité des échanges entre structures et le respect des volontés de chacun restent les meilleurs garants d’un transfert réussi vers le SSR.

Pour plus d’informations ou des conseils personnalisés, les plateformes locales et les associations d’usagers vous accompagnent à chaque étape. L’accès à l’information, la transparence et l’écoute sont — et doivent rester — au cœur de l’organisation sanitaire dans notre territoire.