Qui accompagne les patients en soins de suite et réadaptation à Mâcon ? Un tour d’horizon des métiers et expertises

Les Soins de Suite et de Réadaptation accueillent, chaque année en France, plus de 1,6 million de patients après une intervention chirurgicale, un accident, ou à l’issue d’une maladie chronique (DREES). À Mâcon, les SSR sont proposés tant par le secteur public (CH Mâcon) que par des établissements privés conventionnés ou associatifs. Leur vocation : rétablir l’autonomie, préparer le retour à domicile ou accompagner vers une prise en charge adaptée en fonction de la situation de la personne.

Le séjour en SSR varie de quelques jours à plusieurs semaines. L’équipe pluriprofessionnelle y déploie un accompagnement personnalisé, selon une approche globale mêlant soins médicaux, rééducation fonctionnelle, réadaptation psychologique et sociale.

Le travail en SSR s’appuie sur une diversité de compétences complémentaires. Voici les principaux intervenants qui entourent les patients dans leur parcours, ainsi que leurs missions.

1. Le médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation (MPR)

• Rôle : chef d’orchestre du projet de soins, il/elle évalue l’état clinique, définit les objectifs de réadaptation avec le patient et l’équipe, prescrit la rééducation, suit l’évolution médicale et réajuste le parcours si besoin.
• Spécificité : à Mâcon, le SSR du CH Mâcon dispose d’une équipe de médecins MPR spécialisés dans les troubles locomoteurs, neurologiques ou gériatriques.

2. Les infirmiers et aides-soignants : la continuité des soins au quotidien

• Infirmier(ère)s : surveillent l’état de santé, réalisent les actes médicaux délégués, soutiennent la gestion des traitements, assurent l’éducation à la santé (gestion du diabète, soins de plaies, prévention des complications…).
• Aides-soignant(e)s : accompagnent les gestes de la vie quotidienne (toilettes, déplacements, alimentation), tout en observant et transmettant les évolutions du patient à l’équipe médicale.

3. Les kinésithérapeutes : mouvements et récupération fonctionnelle

• Mission : récupération de la mobilité, renforcement musculaire, entretien de l’équilibre, apprentissage des transferts lit-fauteuil, travail sur la douleur chronique.
• Zoom local : le plateau technique SSR de Mâcon permet la rééducation après AVC, chirurgies orthopédiques ou amputations, avec des équipements adaptés.

4. Les ergothérapeutes : réapprendre les gestes de la vie de tous les jours

• Évaluation des capacités à réaliser les actes courants (habillage, cuisine, gestion du domicile).
• Conception de programmes de réadaptation sur mesure (entraînement, adaptation du matériel, mise en situation réelle).
• Conseils pour l’adaptation du logement à la sortie.

5. Les psychologues et neuropsychologues : soutien psychique, adaptation et cognition

• Psychologues : accompagnent le patient dans l’acceptation de la pathologie, la gestion du stress, la modification de l’image corporelle ou l’ajustement aux changements familiaux et professionnels.
• Neuropsychologues : évaluent les troubles cognitifs (attention, mémoire, langage), proposent des programmes de stimulation ou des stratégies de compensation.

Au-delà du socle médical et paramédical, de nombreux autres métiers agissent dans l’ombre ou en lien direct avec les patients.

• Assistants sociaux : évaluation de la situation sociale, préparation de la sortie (aides à domicile, maisons de retraite, prestations), soutien dans les démarches administratives (APA, MDPH, retour au domicile).
• Diététiciens : adaptation des menus, éducation nutritionnelle, conseils pour des régimes particuliers (diabète, dénutrition, allergies).
• Orthophonistes : réhabilitation de la parole, du langage oral et écrit, gestion de la déglutition, particulièrement après AVC ou maladies neurodégénératives.
• Éducateurs physiques adaptés (APA) : mise en œuvre d’activités physiques ciblées, adaptées à chaque handicap ou pathologie, pour entretenir le capital musculaire et prévenir les risques de chute.
• Pharmaciens hospitaliers : gestion sécurisée des traitements, conseils sur les médicaments à poursuivre ou à adapter lors du retour à domicile.

La singularité des SSR réside dans le travail concerté entre ces professionnels. Les réunions hebdomadaires de coordination permettent de faire le point sur les progrès des patients, d’ajuster les objectifs de prise en charge, et de planifier le retour à domicile ou vers d’autres structures.

Cette dynamique collective est d’autant plus cruciale lorsque les patients présentent des situations complexes, notamment chez les personnes âgées polypathologiques ou après un accident de la vie. La multidisciplinarité est alors garante d’une rééducation efficace et d’une anticipation optimale des risques (chutes, hospitalisations évitables, perte d’autonomie…).

• CH Mâcon : propose une unité de SSR polyvalente et gériatrique, avec plus de 90 lits dédiés (source : CH Mâcon). L’établissement met l’accent sur la relation avec la ville via son équipe de coordination, pour favoriser la continuité entre l’hôpital, les médecins traitants et les intervenants à domicile.
• Pôle de rééducation : des partenariats avec des SSR privés ou associatifs permettent d’offrir des alternatives de proximité, notamment pour les suites d’accidents vasculaires cérébraux, d’affections orthopédiques ou neurologiques.
• Des expérimentations existent, telles que des ateliers d’éducation thérapeutique ou des séances d’art-thérapie, intégrant musicothérapeutes et intervenants spécialisés, pour stimuler la motivation et le bien-être psychologique.

Un fait marquant : à l’échelle de la Saône-et-Loire, près de 30% des admissions en SSR sont consécutives à une hospitalisation pour fracture ou traumatisme, selon les chiffres de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté. L’accompagnement de la personne âgée y est donc particulièrement soigné, avec la montée en puissance des équipes mobiles de gériatrie et l’inclusion de nouvelles expertises (ergonomie du domicile, réhabilitation nutritionnelle).

À Mâcon comme ailleurs, la sortie du SSR ne s’improvise pas. L’équipe travaille en lien direct avec les acteurs locaux du domicile : les réseaux de soins infirmiers libéraux, les services d’aide à domicile, les associations de soutien (France AVC, Ligue contre le Cancer…), les médecins traitants, la PTA (Plateforme Territoriale d’Appui) Val de Saône.

Le plan de sortie est discuté en amont, avec parfois une visite d’un ergothérapeute au domicile du patient pour valider l’adaptation du logement, et des relais vers l’HAD (hospitalisation à domicile) si besoin. Ce maillage territorial contribue à limiter les ruptures de prise en charge et à favoriser un retour serein dans l’environnement du patient.

Près de 8 patients sur 10 sortent des SSR de Saône-et-Loire directement vers le domicile, grâce à cette coordination (source : Caisse Nationale d’Assurance Maladie, données SSR 2021).

Trouver sa place face à la diversité des professionnels peut sembler complexe. Heureusement, il existe des dispositifs d’orientation et d’informations locales :

• Le Guichet d’Accueil des Parcours Complexes (GAPC) de l’hôpital.
• Les liaisons gériatriques ville-hôpital animées par les réseaux de santé (ex : RésoSanté Val de Saône).
• Les Maisons départementales de l’Autonomie et la PTA Val de Saône, qui renseignent patients et familles sur les offres de SSR, les démarches et le financement.

L’ensemble de ces professionnels, visibles ou en coulisses, constitue un tissu solidaire qui allie technicité, proximité, et sens du collectif. Familiariser les habitants du Mâconnais avec ces métiers, c’est leur permettre d’être acteurs de leur santé, et de tirer parti des ressources locales pour chaque étape de la réadaptation.