Soins de suite et réadaptation à Mâcon : tout comprendre sur les parcours locaux et les dispositifs d’accompagnement

Pour de nombreux habitants de Mâcon et ses environs, la sortie d’une hospitalisation marque le début d’un nouveau défi : retrouver une autonomie et réapprendre certains gestes du quotidien. Tel est l’objectif des Soins de Suite et de Réadaptation, communément appelés SSR. Ces structures interviennent après une hospitalisation pour un accident, une opération, une maladie ou lors de la prise en charge de pathologies chroniques. Leur rôle est d’éviter une rechute, de préparer un retour à domicile ou parfois, une orientation vers une structure de long séjour.

En France, ce sont plus de 1 800 établissements SSR qui accueillent chaque année près de 900 000 patients (source : Ministère de la Santé). À l’échelle du département Saône-et-Loire, une quinzaine d’établissements disposent d’un service SSR, dont plusieurs à Mâcon et dans ses proches alentours.

Le panel des patients accueillis en SSR est vaste :

• Personnes âgées ayant subi une chute, une fracture ou une perte brutale d’autonomie
• Patients adultes ou jeunes après une chirurgie orthopédique, cardiaque, digestive, etc.
• Patients souffrant de pathologies neurologiques (AVC, sclérose en plaques…)
• Patients présentant des affections respiratoires ou cardiaques chroniques
• Personnes atteintes de cancers, nécessitant une rééducation spécifique
• Adultes ou enfants nécessitant des soins de convalescence, après des maladies aiguës

Les SSR peuvent aussi accueillir des usagers dans le cadre d’une prise en charge de la douleur chronique, d’une réadaptation nutritionnelle (obésité, dénutrition), ou après des amputations.

À Mâcon, cette diversité des profils est bien prise en compte et oriente la spécialisation des structures.

Sur le territoire mâconnais, les principaux établissements habilités à assurer des soins de suite et de réadaptation sont les suivants :

• Centre Hospitalier de Mâcon (CHM) — Un service SSR de 45 lits propose une prise en charge polyvalente. L’accent est mis sur l’équipe pluridisciplinaire (médecins, infirmier.e.s, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, assistants sociaux).
• Clinique Convert — Située sur la commune, elle propose aussi une offre SSR orientée notamment vers les pathologies locomotrices et le suivi postopératoire, en lien avec la chirurgie orthopédique de l’établissement.
• Clinique du Val de Saône (Crèches-sur-Saône) — Accessible rapidement depuis Mâcon, elle propose un plateau technique performant pour les réadaptations cardiovasculaires, respiratoires et les suites d’AVC.
• Résidence Les Carrés d’Azur (Montmerle-sur-Saône) — Pour les SSR gériatriques, l’établissement, situé à une vingtaine de minutes, accueille de nombreux résidents de Mâcon en post-hospitalisation.

D’autres partenaires assurent également des soins de suite, notamment pour les personnes en situation de handicap (IME, MAS, FAM) ou pour des besoins très spécifiques (oncologie, addictologie).

Le taux moyen d’occupation des lits SSR dans la région Bourgogne-Franche-Comté atteignait 85% en 2022 selon l’ARS, ce qui souligne la nécessité d’une bonne coordination pour éviter les ruptures de parcours (ARS BFC).

Admission et évaluation initiale

La demande de SSR est le plus souvent déclenchée par le service d’hospitalisation initial (médecin traitant, hôpital). L’admission est conditionnée par un dossier médical basé sur les recommandations de la HAS et le niveau d’autonomie (échelle AGGIR ou score GIR).

• L’admission peut se faire en urgence ou sur liste d’attente, en fonction des places disponibles
• Un bilan complet est réalisé dès l’entrée : autonomie, mobilité, besoins en rééducation, projet de vie

Équipe pluridisciplinaire et soins quotidiens

Les soins de suite reposent sur un collectif de professionnels aux compétences variées :

• Médecins spécialisés en gériatrie, médecine physique ou spécialisée selon la pathologie
• Infirmier.e.s, aides-soignant.e.s
• Kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes, diététicien.nes
• Assistants sociaux, psychologues

Chaque patient bénéficie d’un projet de soins individualisé. Les programmes de rééducation associent mobilisation, ateliers d’équilibre, réadaptation cardio-respiratoire, séances d’orthophonie ou d’éducation thérapeutique. La durée moyenne de séjour varie en fonction de la pathologie et du niveau de dépendance. À Mâcon, une rééducation post-fracture du col du fémur dure entre 25 et 30 jours en moyenne, mais peut dépasser 50 jours pour les pathologies lourdes (source : Assurance Maladie).

Sortie du SSR et transition vers le domicile ou une structure relais

• Le retour à domicile est préparé en coordination avec le médecin traitant, les services d’aide à domicile et, au besoin, un réseau infirmier ou d’auxiliaires de vie.
• Pour les situations complexes, le recours à une équipe mobile gériatrique, une plateforme d’appui aux professionnels (PAAP) ou la MAIA (Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’Aide et de soins dans le champ de l’Autonomie) est possible.
• Pour certains patients, l’orientation vers un EHPAD ou une structure d’accueil temporaire, voire l’Hospitalisation à Domicile (HAD), reste l’option la plus adaptée.

L’anticipation de la sortie et la fluidité dans la coordination réduisent le risque de ré-hospitalisation et facilitent le maintien de l’autonomie.

Plusieurs projets et dispositifs renforcent le tissu SSR local :

• Parcours gériatriques coordonnés : La filière gériatrique mâconnaise, pilotée par le CH de Mâcon, travaille en réseau avec les SSIAD (Services de Soins Infirmiers À Domicile), les EHPAD, la MAIA et les médecins de ville. La coordination pour les sorties complexes est renforcée depuis 2021 avec la plateforme territoriale d’appui (PTA Val de Saône).
• Rééducation cardiaque ambulatoire : Un programme innovant permis par la clinique du Val de Saône, proposant une prise en charge à temps partiel pour les patients cardiaques stabilisés, en partenariat avec les IDEL et médecins du secteur.
• Téléconsultation SSR : Depuis la crise Covid-19, l’usage du numérique a permis de développer l’accompagnement à distance pour les patients fragiles ou éloignés. Plusieurs établissements mâconnais proposent désormais l’accès à des téléconsultations spécialisées grâce au soutien de la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS).
• Programmes d’éducation thérapeutique : Des ateliers prévus pour les patients atteints de maladies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, etc.) sont proposés en collaboration avec les maisons de santé du secteur.

L’évolution de la prise en charge en SSR sur Mâcon se traduit aussi par une ouverture progressive vers la réadaptation à domicile, en lien avec le développement du maintien à domicile et de l’hospitalisation à domicile (HAD), favorisant le retour dans un environnement familier, lorsqu’il est possible.

• Environ 180 lits d’hospitalisation complète dédiés aux SSR dans le bassin de vie mâconnais, dont plus de 50% pour personnes âgées
• Un taux de retour à domicile après SSR supérieur à la moyenne nationale sur certaines pathologies locomotrices, d’après le rapport d’activités du CH de Mâcon (2023)
• Des délais d’attente parfois conséquents sur les profils complexes ou neurologiques (jusqu’à 10 jours pour certaines places)
• Un programme de réadaptation pluridisciplinaire désormais proposé en ambulatoire pour plus de la moitié des patients suite à une chirurgie orthopédique (DREES)

Si l’offre locale est structurée et diversifiée, on note qu’un accompagnement précoce du retour à domicile demeure l’un des enjeux majeurs, pour prévenir le risque de ré-hospitalisation, en particulier pour les personnes isolées ou présentant une fragilité sociale.

• Centre Hospitalier de Mâcon / Service SSR — 350 boulevard Louis Escande, 71000 Mâcon. Tél. : 03 85 27 50 00
• Clinique Convert SSR — 67 avenue Édouard Herriot, 71000 Mâcon. Tél. : 03 85 21 47 47
• Clinique du Val de Saône SSR — 210 avenue de la Libération, 71680 Crèches-sur-Saône. Tél. : 03 85 36 03 03
• Plateforme territoriale d’appui Val de Saône — Pour les professionnels de santé et d’accompagnement, orientation et coordination. Tél. : 03 85 39 92 74
• Annuaire des établissements SSR sur Santé.fr

La connaissance du paysage SSR local et des relais existants permet à chacun de mieux comprendre les options possibles, de bénéficier d’un accompagnement adapté, et de saisir les dynamiques qui contribuent, au quotidien, à améliorer la qualité de la prise en charge sur le territoire mâconnais. S’informer, c’est déjà se donner plus de chances de réussir sa convalescence et son retour à l’autonomie.